Что же такое нейропсихологический синдром?
Нейропсихологический синдром — это закономерное сочетание нарушений различных высших психических функций (ВПФ), таких как память, речь, внимание, восприятие, мышление и другие психические процессы, которое возникает вследствие поражения, недоразвития или нарушения функционирования определённых мозговых систем.
Ключевой вклад в развитие этого представления внёс выдающийся отечественный нейропсихолог А. Р. Лурия.
В рамках его подхода поражение определённой мозговой системы, как правило, не приводит к выпадению только одной изолированной функции. Напротив, оно может вызывать целый комплекс взаимосвязанных нарушений.
В основе этого комплекса лежит нейропсихологический фактор — определённый механизм работы мозговой системы, участвующей в организации нескольких психических функций. Нарушение этого механизма способно приводить к появлению целого комплекса симптомов.
Поэтому задача нейропсихолога заключается не только в том, чтобы определить, какая именно функция нарушена, но и в том, чтобы понять систему взаимосвязей между различными нарушениями, определить их общий механизм и установить, какие нарушения являются непосредственными, а какие возникают вторично.
В синдроме условно можно выделить два взаимосвязанных уровня нарушений.
Первичные нарушения — это непосредственное следствие повреждения или дисфункции определённой мозговой системы.
Например, при нарушении работы определённых отделов височной коры могут возникать трудности анализа и различения речевых звуков. Это может быть связано с нарушением соответствующего механизма переработки слуховой информации.
Вторичные нарушения возникают вследствие первичного дефекта и отражают его системное влияние на другие психические процессы.
Так, нарушение анализа и различения речевых звуков может затруднять понимание речи, называние предметов, чтение и письмо, поскольку эти процессы связаны с сохранностью и правильной организацией соответствующих речевых механизмов.
Именно совокупность первичных и вторичных нарушений, связанных общим механизмом, позволяет говорить о нейропсихологическом синдроме.
В этом заключается одно из принципиальных положений нейропсихологического подхода А. Р. Лурии:
мозговые функции нельзя рассматривать как набор изолированных элементов.
Они организованы в сложные функциональные системы и постоянно взаимодействуют между собой.
Поэтому для понимания состояния человека важно не только определить, что именно нарушено, но и ответить на более важный вопрос:
почему возник этот комплекс нарушений и каким образом различные психические функции связаны между собой?
Именно такой системный анализ создаёт основу для дальнейшего восстановления и компенсации нарушенных высших психических функций.
Восстановление высших психических функций
Что же мы понимаем под восстановлением ВПФ?
Восстановление высших психических функций — это система специальных психологических и нейропсихологических воздействий, направленных на восстановление, перестройку или компенсацию нарушенных когнитивных процессов — внимания, памяти, мышления, речи, восприятия, произвольной регуляции и других психических функций — после поражения или заболевания головного мозга, например после инсульта.
Главная цель такой работы заключается не только в улучшении результатов отдельных нейропсихологических тестов.
В конечном итоге важно помочь человеку максимально восстановить или компенсировать нарушенные возможности и вернуться к повседневному, социальному и, насколько возможно, профессиональному функционированию.
Здесь необходимо обратить внимание на одно важное понятие — ведущую психическую деятельность.
В процессе реабилитации психолог или нейропсихолог может целенаправленно организовывать деятельность человека таким образом, чтобы через сохранные или частично сохранные психические возможности воздействовать на нарушенные функции.
Иными словами, специалист не просто предлагает человеку выполнять отдельные упражнения. Он старается включить нарушенную функцию в более сложную, осмысленную и мотивированную деятельность, используя сохранившиеся возможности человека как основу для восстановления.
Здесь возникает вопрос о направлении процесса восстановления.
В рамках предлагаемой мной концепции я рассматриваю восстановительный процесс как определённое движение от более сложных и значимых уровней психической деятельности к более элементарным действиям и операциям, которые необходимо восстановить или сформировать заново.
Это можно условно назвать «вертикальным принципом» восстановления.
Например, простое поднятие руки само по себе может быть обычным моторным упражнением. Но если человек поднимает руку с определённой целью — чтобы взять предмет, поздороваться, выполнить бытовое действие или принять участие в какой-либо деятельности, — это движение становится частью более сложной организованной деятельности.
Таким образом, восстановление отдельного действия может происходить внутри целостной психической и практической деятельности человека.
Важно понимать, что восстановление ВПФ не является механическим «ремонтом» одной отдельной функции.
Человеческая психическая деятельность организована системно, и поэтому восстановление нарушенной функции может потребовать перестройки всей системы её взаимодействия с другими психическими процессами.
При этом развитие и распад психических функций могут проявляться неодинаково.
При поражении или прогрессирующем заболевании мозга различные функции могут утрачиваться с разной скоростью. Одни возможности могут значительно ухудшаться, тогда как другие сохраняются дольше.
Например, при болезни Альцгеймера могут постепенно нарастать нарушения памяти, ориентировки, речи и других когнитивных функций, однако некоторые формы эмоционального реагирования, узнавания знакомых людей или выполнения привычных действий могут сохраняться относительно дольше.
Это наблюдение имеет большое значение для реабилитационной работы.
Если какая-либо функция сохранилась, даже частично, она может стать опорой для организации деятельности и компенсации других нарушений.
Таким образом, задача нейропсихолога заключается не только в том, чтобы определить, какая функция утрачена, но и в том, чтобы обнаружить то, что у человека сохранилось, и использовать эти возможности в качестве основы для дальнейшей работы.
Именно поэтому понятие нейропсихологического фактора приобретает особое значение.
Нарушение одного механизма может проявляться в различных психических функциях, а восстановительная работа должна учитывать не отдельный симптом, а всю систему взаимосвязанных процессов.
В этом смысле нейропсихологическая реабилитация представляет собой не простое возвращение человека к состоянию «до болезни», а сложный процесс перестройки и компенсации нарушенной психической деятельности.
И здесь возникает следующий важный вопрос:
какая именно деятельность способна стать ведущей и организующей силой в процессе восстановления высших психических функций?
Ведущая психическая деятельность
Понятие ведущей деятельности занимает особое место в отечественной психологии развития.
А. Н. Леонтьев определял ведущую деятельность как деятельность, которая обусловливает наиболее существенные изменения в психических процессах и психологических особенностях личности ребёнка на определённом этапе его развития.
Он выделял три ключевых признака ведущей деятельности.
- В рамках ведущей деятельности возникают и дифференцируются другие, новые виды деятельности.
- В процессе ведущей деятельности формируются или перестраиваются отдельные психические процессы.
- От ведущей деятельности зависят основные психологические изменения личности, наблюдаемые на определённом этапе развития ребёнка.
Дальнейшее развитие понятия ведущей деятельности связано с работами Д. Б. Эльконина, В. В. Давыдова и других отечественных психологов.
Д. Б. Эльконин использовал это понятие при разработке периодизации психического развития, основанной на закономерной смене типов ведущей деятельности на различных возрастных этапах.
Таким образом, ведущая деятельность — это деятельность, которая на определённом этапе развития определяет возникновение и формирование основных психологических новообразований личности, а также создаёт условия для возникновения и преобразования других видов деятельности.
При этом ведущая деятельность не обязательно занимает всё свободное время ребёнка. Её значение определяется не количеством времени, а тем влиянием, которое она оказывает на развитие психики и личности на данном возрастном этапе.
И здесь возникает интересная связь между теорией ведущей деятельности и восстановлением высших психических функций.
Если определённая деятельность способна формировать и перестраивать психические процессы в процессе нормального развития, то возникает закономерный вопрос:
можно ли специально организованную деятельность использовать для восстановления или компенсации нарушенных психических функций?
Вместо того чтобы воздействовать на каждую нарушенную функцию изолированно — отдельно тренировать память, внимание, речь или движение, — можно попытаться организовать такую деятельность, которая объединяет несколько психических процессов одновременно и имеет для человека понятный смысл и цель.
Например, человеку после поражения мозга недостаточно просто многократно повторять движение руки.
Гораздо более содержательной может быть ситуация, в которой это движение необходимо для выполнения конкретной задачи: взять чашку, открыть дверь, написать сообщение, приготовить пищу или выполнить другое значимое действие.
В таком случае отдельное движение включается в более сложную систему деятельности.
Именно здесь понятие ведущей деятельности приобретает для меня особое практическое значение.
Я рассматриваю специально организованную деятельность как возможный инструмент, с помощью которого можно воздействовать одновременно на несколько взаимосвязанных психических процессов, используя сохранные возможности человека как основу для восстановления нарушенных функций.
Однако здесь необходимо сделать важное уточнение.
Классическое понятие ведущей деятельности А. Н. Леонтьева было разработано прежде всего в контексте психического развития ребёнка. Его применение к нейропсихологической реабилитации взрослых является уже более широким практическим толкованием.
Одним из интересных примеров, позволяющих рассмотреть значение специально организованной деятельности, является так называемый Загорский эксперимент — комплекс исследований и практической работы с людьми, имевшими одновременно нарушения слуха и зрения.
В рамках этой работы большое значение придавалось специально организованной предметно-практической деятельности, обучению самообслуживанию, взаимодействию с окружающим миром и последовательному формированию сложных способов деятельности.
Этот опыт показал возможности значительного развития познавательной, предметно-практической и социальной активности людей с одновременной потерей слуха и зрения при создании специально организованной образовательной среды.
Особое значение здесь имеет сам принцип:
сложные психические возможности могут формироваться через организованную деятельность, обучение, взаимодействие с другими людьми и последовательное освоение способов действия.
Человек учится не только воспринимать окружающий мир, но и действовать в нём.
Сначала формируются простейшие навыки — например, навыки самообслуживания и ориентировки в предметном мире. Затем на их основе могут развиваться более сложные формы предметно-практической и познавательной деятельности.
Именно эта последовательность представляет особый интерес с точки зрения нейропсихологии.
Мы видим, что деятельность может выступать не только результатом уже сформированных психических функций, но и средством их формирования, перестройки и развития.
А если это возможно в процессе развития, то возникает следующий вопрос: может ли аналогичный принцип быть использован при восстановлении психических функций, нарушенных вследствие заболевания или повреждения мозга?
И здесь мы постепенно переходим от психологии развития к нейропсихологической реабилитации, а затем — к совершенно другой проблеме.
К проблеме депрессии.
Маниакально-депрессивный психоз — или современное понимание биполярного расстройства
В старой психиатрической литературе использовалось понятие «маниакально-депрессивный психоз». В современной медицинской терминологии используется понятие биполярное расстройство или биполярное аффективное расстройство.
Это психическое расстройство характеризуется эпизодами выраженного изменения настроения, уровня энергии, активности и способности к концентрации. У человека могут возникать маниакальные или гипоманиакальные эпизоды, депрессивные эпизоды, а в некоторых случаях — состояния, при которых отдельные признаки мании и депрессии проявляются одновременно.
Современная психиатрия рассматривает происхождение биполярного расстройства как многофакторное. В его развитии могут играть роль биологические, генетические и средовые факторы.
Поэтому нельзя сводить возникновение заболевания исключительно к особенностям характера или нравственным качествам человека.
Однако в рамках моей авторской концепции мне представляется интересным рассмотреть другую сторону этой проблемы.
Человек существует не только как биологический организм, но и как личность, обладающая системой ценностей, отношений, мотивов, привычек и способов взаимодействия с окружающим миром.
В своей практике я обращаю внимание на то, что определённые устойчивые формы эмоционального и поведенческого реагирования могут становиться частью общей системы психологического функционирования человека.
К ним могут относиться, например, чрезмерная зависимость от собственной значимости, постоянная потребность в признании, агрессивность, раздражительность, зависть, ревность, чувство обиды, уныние, чрезмерная жадность или другие деструктивные формы эмоционального реагирования.
Здесь я использую понятие «духовных качеств» не как медицинский диагноз и не как доказанную причину психического заболевания, а как авторское обозначение определённых личностных и поведенческих тенденций.
Для дальнейшего рассуждения я условно называю их «нижними духовными качествами».
Почему «нижними»?
Потому что речь идёт о состояниях, в которых человек оказывается преимущественно под влиянием непосредственных импульсов, сильных эмоциональных реакций, потребности немедленного удовлетворения или негативного отношения к себе, другим людям и окружающей действительности.
В результате может формироваться своеобразная система отрицательных взаимосвязей.
Например, длительное эмоциональное напряжение может сопровождаться нарушением сна, изменением аппетита, повышенной тревожностью, раздражительностью, телесными ощущениями и другими проявлениями, которые человек начинает воспринимать как физическое заболевание.
Здесь можно провести аналогию с понятием нейропсихологического фактора.
Если нейропсихологический фактор представляет собой определённый механизм, нарушение которого может приводить к целому комплексу взаимосвязанных когнитивных симптомов, то в моей авторской модели определённое устойчивое психическое состояние также может рассматриваться как организующий фактор, влияющий на целую систему поведения и переживаний человека.
Это уже не утверждение о непосредственной причине психического заболевания, а попытка посмотреть на проблему системно.
И тогда возникает главный вопрос:
Как человеку выйти из такого «нижнего психического состояния»?
Если состояние человека поддерживается целой системой взаимосвязанных привычек, эмоций, мыслей и форм поведения, возможно ли изменить эту систему не отдельным воздействием на один симптом, а через изменение ведущей деятельности и всей структуры психической активности?
Именно здесь мы снова возвращаемся к понятиям, рассмотренным выше:
ведущая деятельность → организация психических процессов → нейропсихологический фактор → восстановление и перестройка психической деятельности.
И именно здесь начинается моя история.
«И КАК Я УХИТРИЛ ДЕПРЕССИЮ…»
Итак, если мы говорим о возможности выхода из так называемого «нижнего психического состояния», возникает следующий вопрос:
что может стать противоположной силой, способной изменить направление психической деятельности человека?
В рамках моей авторской концепции я условно называю это «высшими социальными духовными качествами».
К ним я отношу такие качества, как набожность, стремление к внутреннему благополучию и гармонии, доброту, безмолвие и способность к внутреннему спокойствию, снисходительность, мужество, честность, прагматичность и другие качества, которые способствуют конструктивному взаимодействию человека с самим собой, другими людьми и окружающим миром.
Здесь под «высшими» я понимаю не медицинскую категорию и не моральную оценку человека.
Это авторское обозначение такого направления психической активности, при котором человек постепенно выходит за пределы собственных непосредственных негативных переживаний и начинает действовать в соответствии с более широкими социальными, личностными и нравственными целями.
В этой модели именно направление деятельности приобретает принципиальное значение.
Если человек длительное время находится в состоянии тревоги, уныния, раздражения, агрессии или постоянной фиксации на собственных негативных переживаниях, эти состояния могут влиять на его поведение, мотивацию, отношения с окружающими и повседневную активность.
Но психическая деятельность человека не является неизменной.
Она способна перестраиваться.
Новые цели, новые виды деятельности, социальное взаимодействие, эмоционально значимые отношения и осмысленная активность могут становиться факторами, которые помогают человеку постепенно менять привычный способ реагирования на окружающую действительность.
Именно здесь я снова возвращаюсь к понятию ведущей деятельности.
Если ведущая деятельность способна формировать и перестраивать психические процессы в период развития человека, то специально организованная деятельность может иметь значение и в процессе психологической реабилитации.
В моей концепции «высшие социальные духовные качества» рассматриваются как одно из возможных направлений такой перестройки.
Человек начинает не просто бороться с отдельным симптомом, а изменять саму направленность своей деятельности.
Доброта вместо агрессии. Мужество вместо страха. Честность вместо постоянной защиты собственного «я».
Снисходительность вместо непрерывного конфликта. Прагматичность вместо бесконечного погружения в негативные переживания.
Именно такая смена направления, с моей точки зрения, может создавать условия для постепенной перестройки всей системы психической активности.
Что касается нейрофизиологических механизмов, то здесь необходима осторожность.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет регистрировать электрическую активность мозга и оценивать особенности его функционирования. Однако сама по себе ЭЭГ не может доказать существование «высших духовных качеств» или подтвердить, что такие качества непосредственно восстанавливают определённые отделы мозга.
Поэтому в рамках данной статьи я рассматриваю подобную связь именно как авторскую гипотезу и интерпретацию, основанную на моих наблюдениях и практическом опыте.
В моей модели речь идёт не о том, что «верхние отделы мозга» буквально подавляют или восстанавливают «нижние», а о более сложном процессе взаимодействия различных уровней психической и мозговой организации.
Психическая деятельность человека может изменять своё направление.
А изменение направления деятельности способно постепенно менять его поведение, эмоциональные реакции, мотивацию и способы взаимодействия с окружающим миром. В этом смысле можно говорить о движении от менее конструктивного состояния к более продуктивному и социально значимому образу жизни.
Именно это я условно называю переходом к позитивному биоэтическому руслу.
А дальше возникает самый простой и одновременно самый сложный вопрос:
что произойдёт, если человек действительно начнёт менять направление своей деятельности? Что произойдёт, если вместо постоянного анализа собственного страдания он начнёт действовать? Если вместо замкнутости появится взаимодействие с другими людьми? Если вместо агрессии появится терпение? Если вместо беспомощности появится цель? Если вместо постоянного ожидания улучшения человек начнёт сам создавать условия для изменений?
Возможно, именно здесь и находится тот самый механизм, который я искал. Не в попытке напрямую «победить» депрессию. А в том, чтобы перехитрить её.
Не вступать с ней в прямую борьбу, а изменить направление собственной психической деятельности таким образом, чтобы депрессия перестала быть ведущей силой, определяющей жизнь человека.
И тогда я могу сказать:
И ТАК Я УХИТРИЛ ДЕПРЕССИЮ.
